甲方： 年 月 日出生
身份证编号： 。
乙方： 年 月 日出生
身份证编号： 。
年 月 日出生
身份证编号： 。
乙方系 的妻儿。 (系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系 生前雇主)劳动时 因电击死亡。为解决因 死亡的善后赔偿事宜
甲、乙双方经协商一致 达成以下协议：
一、因 家属来沪料理 后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费 由甲方承担。
二、发生在上海期间的 的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证 按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因 死亡的赔偿金 计人民币 万元。
五、以上第四条款的赔偿金 由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时 乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定 在甲方履行了上述全部款项赔付义务后 乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份 甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议 自行不能协商解决的 由上海市人民法院管辖。 协议人：
甲方： 乙方：
签订日期：
签订地点：
年 月 日
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