监护人：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________电话：_______________与出行者的关系：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________电话：_______________与出行者的关系：_______________出行者：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________监护人___________(父亲姓名)/___________(母亲姓名)知道且同意___________(出行者姓名)于___________年___________月___________日至___________年___________月___________日独自/与________________(同行人)一同赴日旅游，在日旅游期间________________(出行者姓名)可自行照顾自己的生活、旅游等诸项事宜，并保证其在日期间遵守当地法律法规，按时归国。
特此说明。
父亲：_______________母亲：_______________
___________年___________月___________日