(_______)_______________字_______________号
根据债权人_____________办理强制执行公证的申请，经查，债权人_____________与债务人_____________于_____月_____日签订了《_________________合同》，并经_______________公证处公证〔公正书编号()__________字第__________号〕，根据上述合同的规定，债务人_____________应于_____________年_____月_____日将_____________(标的名称、数量)偿还给债权人_____________;现债务人违反了合同的规定，尚未把欠款(或物品)全部偿还给债权人_____________。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十和《中华人民共和国公证暂行条例》第四条第十款的规定，特证明：_______________债务人_____________应于_____________年_____月_____日前，将欠款本金_____币_______________元、利息_____币_______________元，合计_____币_______________元(或__________物品)偿还给债权人_____________。
逾期不付，债权人_____________可持本公证书向_____________人民申请强制执行。
中华人民共和国__________省__________市(县)公证处
公证员(签名)：________________
_____________年_____月_____日
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