上诉人：________________姓名、性别、出世年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(上诉人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。被上诉人：________________姓名、性别、出世年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被上诉人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
上诉人因________________(写明案由,即纷争的性质)一案不服________________人民法院(写明一审法院名称)________________第_____________号_______________裁判,现提议上诉,上诉请求及借口如下：________________请求事项：________________(写明提议上诉所要达到的目的)事实和借口：________________(写明上诉的事实依据和法律依据,应针对一审裁判认定事实、适用法律或审判流程上存在的问题和错误陈述借口)
此致________________人民法院
上诉人：________________(签名或盖章)
________________年_______________月_______________日