建筑工务局：
由我单位施工的工程从20xx年x月正式开工，至20xx年x月完工，20xx年x月完成竣工结算（或审计决算），结算价（或审计决算价）x万元，截止本次请款日我单位共收到该项目工程款x万元，本次申请结算余款（或审计决算余款）x万元。
施工单位：
日期：
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