xx区镇（街）劳动和社会保障服务中心：
我单位现指派职工）到贵中心办理受伤职工（身份证号码：）□申请工伤认定手续；□签领工伤认定结论相关文书，特此证明。
用人单位盖章：受委托人：
（签名、印指模）
日期：年月日
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