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公司授权委托书样本整理 篇10

来源:智榕旅游

  兹因患者__X因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国

  确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:__X代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

  以供----之用。

  此 致医院

  委托人: (签章)身份证号:

  户籍地:

  受委托人:身份证号:

  户籍地:

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