委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件号码：
联系电话：
受托人姓名：
与委托人关系：
委托人于20xx年XX月XX日在X医院分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名按手印： 受托人签名按手印：
年 月 日 年 月 日
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