委托单位：_______________________________
法定代表人：_______，职 务：_______________
受委托人：
姓名：_______，工作单位：_______________职务：____________________________姓名：________，工作单位：______________职务：____________________________现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为：___________________
委托单位：________(盖章)
法定代表人：_______(签名或盖章)
__年__月__日