上诉人：_________________，女，19__________年_____月_____日出生，汉族，农民，住__________县_______________镇_______________村_______________村民组。
被上诉人：_________________县__________乡_______________村_______________村民组
负责人：______________，该组组长
上诉人因农村土地承包纠纷一案，不服__________县人民法院(20_____)_____立初字第01号民事裁定书，现提起上诉。
请求事项：_________________
1、依法撤销(200_____)_____立初字第01号民事裁定书，裁定由__________县人民法院立案审理;
2、本案诉讼费用事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日由被上诉人承担。