委托人：_____________(公民姓名或单位全称)身份证号码：_________________(法人或其他组织申请复议的,不列此项)
住(地)址：_________________
法定代表人(或主要负责人)：_________________(公民申请复议的,不列此项)
受委托人：______________,联系方式：_________________单位：_____________,职务：__________________受委托人：______________,联系方式：_________________单位：_____________,职务：__________________现委托上述受委托人在本人(或本单位)与__________________一案中,作为本人(或本单位)代理人。
代理人_______________的代理权限为：_________________。代理人_______________的代理权限为：_________________。代理时限：_________________自_____________年_____月_____日起至_____________年_____月_____日止。
委托人：______________(签名或单位盖章)
_____________年__________月__________日