原告人(以下简称原告人)：_________________(你的姓名)
(你的单位)单位，地址：_________________(你的地址)。
法定代·表人或代·理人：_________________，职务：_________________。
附带民事诉·讼被告人(以下简称被告人)：_________________
姓名，性别，__________年_____月_____日出生，_____族，籍贯__________，__________文化，工作单位，住__________，身·份·证号：_________________，__________年_____月_____日被依法__________(被告人采取的强·制措施情况)。
诉·讼请求
1、
2、
事实和理由
此致
__________人·民法·院
__________年_____月_____日
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