我单位原退休职工_______________(男，一九__________年_____月_____日出生)与__________(女，一九__________年_____月_____日出生)是原配夫妻,他们夫妇共生育四个子女。
老大，_______________，女，_____年_____月_____日出生，现住_______________。
老二，_______________，男，_____年_____月_____日出生，现住_______________。
老三，_______________，女，_____年_____月_____日出生，现住_______________。
老四，_______________，男，_____年_____月_____日出生，现住_______________。
_______________于_____年_____月_____日因何原因在何地死亡，_______________于_____年_____月_____日因何原因在何地死亡。
死者_______________、_______________夫妇的父母均先于其死亡(健在)。
_______________死后，_______________是否再婚。后死者_______________是否再婚。
_______________单位公章
经办人：_________________
电话：_________________
_____年_____月_____日
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