调解协议书（塑料水管） 篇23

　　甲方：______________(医疗机构)

　　乙方：______________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：______________年龄：______________性别：______________籍贯：______________住址：______________

　　身份证号：______________住院号：______________

　　疾病诊断：______________

　　治疗结果：______________

　　二、方共同认定的医疗事故等级：______________

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：______________元;

　　2、误工费：______________元;

　　3、住院伙食补助费：______________元;

　　4、陪护费：______________元;

　　5、残疾生活补助费：______________元;

　　6、残疾用具费：______________元;

　　7、丧葬费：______________元;

　　8、被抚养人生活费：______________元;

　　9、交通费：______________元;

　　10、住宿费：______________元;

　　11、精神损害抚慰金：______________元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：______________元(不超过2人)

　　合计：______________元

　　五、偿款给付时间：______________

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：______________

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：______________乙方：______________

　　代理人：______________代理人：______________

　　日期：______________日期：______________

　　见证人：______________

　　日期：______________

　　注：具体条款根据不同情况可以增减

　　以上是医疗事故赔偿调解协议书范本