原告：_________________，女男，_____族，__________年__________月__________日出生，__________市人，现住__________。
被告：_________________，女男，_____族，__________年__________月__________日出生，__________市人，现住__________。联系电话：_________________。
案由：_________________赡养费纠纷
诉讼请求
1、________________。
2、________________。
3、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由 ____________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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