康复诊疗计划书：是康复治疗师以书面的形式记载患者所接受过的康复评估与治疗服务，及提供这些服务的原因等的医学文书。

其中 SOAP 是公认的常用模式，它是一种以问题为导向的记录方法。

SOAP(Subjective,Objective,Assessment,Plan) 评估记录法是目前国际上最常用以问题为导向的医学 记录方法，主要用于培养康复治疗专业学生以的临床 思维能力、提高学生分析、判断和解决临床康复问题的 能力，同时SOAP评估记录法的理念在康复组织工程中 也能发挥重要的作用。

作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。

也就是说这不但是应用于康复治疗学生的教育，也应用于临床评估。

SOAP包含4个方面：

主观资料(Subjective，S)，

客观资料(Objective，O)，

评估(Assessment，A)

计划(Plan，P)

主观资料

“S”主要是患者提供的资料， 包括患者主诉，一般情况(例如年龄、职业等)、疾病发 生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等。

主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实质是资料的 搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复评估和治疗方案的临床推理过程。

临床推理不仅仅是康复治疗学科需要理解的概念， 更是需要康复医师和治疗师学习的临床技能。

康复医务人员在评估时，需明确以下问题：

患者的年龄、性别、 从事的职业、什么部位出现症状、如何损伤的、症状程 度及持续时间、哪些姿势或动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响到睡眠等。

举例一：患者的年龄。许多疾病是与年龄呈相关性 的。

例如，不同年龄导致腰痛疾病的种类不同：①小儿 和青少年导致腰痛常见疾病为先天性畸形、脊柱侧弯 等。②中青年导致腰痛常见疾病为腰肌劳损、腰扭伤、 腰椎间盘突出症等。③老年导致腰痛常见疾病为腰椎骨 性关节炎、腰椎管狭窄、骨质疏松等。

举例二：患者的职业。不同职业导致疾病的种类不 同。

例如，不同职业与膝关节疼痛：①跑步运动员导致 膝关节疼痛常见疾病为“跑步膝”(即髌骨软骨损伤)。②篮球运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“篮球膝”(即 髌腱末端病)。

客观资料

指康复医务人员在康复 评估过程中所观察的信息，即主要是通过视诊发现患者 的功能障碍与所观察的信息的相关性。

检查者在观察患者姿势时，尽量明确以下问题：

从前面看，鼻、胸骨剑 突和肚脐是否在一条直线上;从侧面看，颞骨外缘、肩 峰、髂脊、膝关节和外踝稍前方是否在一条直线上;肢体上否存在畸形;肢体位置是否对等和平衡;是否存 在红、肿、热;患者对功能障碍的态度;患者是否愿意 活动;患者活动时的表情等。

举例一：肢体是否处于中立位：如从侧面观察腰椎， 腰椎呈现前凸，骨盆倾斜角增大，可能存在的肌肉失衡 为腰部伸展肌群和屈髋肌群变紧张，腹部肌群与伸髋肌 群变松弛。

举例二：肢体位置是否对等和平衡：如从后面观察 肩胛骨，两侧肩胛骨下角距离脊柱的距离为不等长，一 侧肩胛下角向外旋并远离脊柱中线，可能存在的肌肉失 衡为前锯肌、斜方肌下部纤维、菱形肌较对侧薄弱。

SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。

SOAP药历，S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等;O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等;A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价;P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。

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